Ler o risco por inteiro

O risco que se repete e ninguém investiga

Caso para análise

Na mesma UTI Neonatal, três recém-nascidos diferentes apresentaram episódios de hipotermia em semanas seguidas. Cada evento foi registrado isoladamente — "RN hipotérmico, incubadora reajustada" — e cada plantão seguiu em frente sem que ninguém se perguntasse por que a instabilidade térmica seguia se repetindo. Nenhum dos registros errou ao descrever o que aconteceu. O que faltou foi ler o risco por inteiro: reconhecer que um domínio de risco já conhecido do recém-nascido prematuro (a instabilidade térmica) estava se manifestando repetidamente, e que isso é sinal de uma causa sistêmica ainda não investigada — não de três eventos isolados.

O que é risco, e por que ele é sistêmico

O risco em saúde é a probabilidade de ocorrência de um evento adverso — como doença, agravo, óbito ou lesão — em uma população ou indivíduo, dentro de um período determinado. Mensura a chance de algo negativo acontecer, fundamentando-se na exposição a fatores de risco e na suscetibilidade (BARATA, 2022). O controle dos riscos relacionados à assistência à saúde na UTI Neonatal impacta diretamente a segurança do paciente — definida pela Organização Mundial da Saúde como a redução do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde a um mínimo aceitável. Em 2025, a própria OMS dedicou o Dia Mundial da Segurança do Paciente à segurança do paciente pediátrico, com o objetivo de sensibilizar e promover a conscientização global sobre a necessidade de reconhecer, priorizar e abordar a vulnerabilidade das crianças diante dos riscos e danos associados à prestação insegura de assistência à saúde.

Domínios de risco do recém-nascido

A prematuridade e suas consequências não afetam apenas um sistema do corpo — atravessam, ao mesmo tempo, vários domínios de risco. Reconhecer cada um deles, isoladamente e em conjunto, é a base para qualquer decisão de vigilância e cuidado na UTI Neonatal.

Da leitura à gestão: o que é gerir o risco

Reconhecer os domínios de risco é o primeiro passo. O segundo é saber geri-los. Gestão de riscos é a aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional (Portaria MS nº 529/2013; RDC Anvisa nº 36/2013).

O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) é a primeira instância a gerir o risco: empreende as etapas desse processo, lança mão de ferramentas de análise, revê os processos de trabalho e os alinha às práticas de segurança, além de disseminar esse conhecimento entre os demais profissionais da equipe, prevenindo a ocorrência de incidentes nos serviços de saúde (Anvisa, 2017).

Ciclo de gestão de risco: proativo e retrospectivo

O ciclo de gestão de risco combina duas frentes que o enfermeiro deve liderar ao mesmo tempo: a identificação proativa de riscos — antes que causem dano — e a investigação retrospectiva de incidentes já ocorridos. As duas frentes alimentam-se uma da outra: um risco identificado proativamente evita um incidente; um incidente investigado retrospectivamente revela riscos que a identificação proativa ainda não havia mapeado.

Ferramentas de gestão: causa raiz e metas SMART

Duas ferramentas sustentam a gestão de risco na prática: a Análise de Causa Raiz (ACR), organizada pelo Diagrama de Ishikawa (causa-efeito), e as metas SMART, que transformam a análise em ação.

A ACR é uma metodologia retrospectiva: diferente de ferramentas prospectivas como o Health-care Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA), que atuam antes de o incidente ocorrer, a ACR é aplicada depois — reconstruindo, passo a passo, a sequência de fatores que permitiram que o incidente acontecesse, até que as causas básicas sejam elucidadas. O psicólogo James Reason descreve duas formas de olhar para o erro: a abordagem do sujeito, que se detém no ato inseguro de quem executou a tarefa (esquecimento, descuido, desatenção), e a abordagem do sistema, que reconhece que falhas ativas (as que aparecem na ponta) coexistem com falhas latentes (organizacionais, de supervisão, de processo) já presentes muito antes do erro se manifestar. A Análise de Causa Raiz é, por definição, uma ferramenta da abordagem do sistema — por isso o Diagrama de Ishikawa não pergunta "quem errou", mas "que fatores do sistema tornaram esse erro possível".

As metas SMART, por sua vez, existem para que a análise não termine em um diagnóstico sem consequência prática. Um objetivo específico (S) só existe quando responde a seis perguntas: quem está envolvido, o que se quer realizar, onde, quando, quais recursos ou limitações e por que essa meta importa — uma meta geral como "reduzir os erros" não é específica; "auditar a dupla checagem de medicações de alto risco em todos os plantões da UTI Neonatal, nos próximos 30 dias" é. A meta precisa também ser mensurável (M), com um indicador definido e um momento certo para medi-lo; alcançável (A), compatível com os recursos reais do serviço; relevante (R) para o cenário assistencial, reconhecida como importante por quem vai executá-la; e temporal (T), com prazo definido — uma meta sem prazo, lembra a literatura da área, "está fadada ao fracasso".

Diagrama de Ishikawa — os 5 passos da Análise de Causa Raiz

1. 1Definir o problema: descrever o evento adverso ou o risco recorrente no lado direito do diagrama ("cabeça do peixe").
2. 2Brainstorming: reunir a equipe para identificar causas possíveis, sem atribuir culpa individual.
3. 3Categorizar as causas levantadas nos 6M's (método, mão de obra, material, máquina, meio ambiente, medida).
4. 4Analisar a causa raiz: determinar quais fatores realmente contribuíram para o problema — não apenas o mais visível.
5. 5Ação corretiva: desenvolver planos SMART para eliminar as causas identificadas.

Aplicando a causa raiz e o SMART: a situação do plantão

Agora aplique a Análise de Causa Raiz e o SMART a duas situações clínicas diferentes:

Princípios da gestão de riscos e os 7 passos para a segurança do paciente

A gestão de riscos relacionados à assistência à saúde se apoia em princípios explícitos: transparência, participação dos atores interessados, integração plena nos processos da organização e avaliação permanente, para que se assegure sua adaptabilidade e utilidade — sustentados por uma cultura de segurança do paciente.

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária, com base no guia britânico da National Patient Safety Agency (2004), organiza esses princípios em 7 passos para a segurança do paciente:

1. Promover uma cultura de segurança.
2. Liderar e apoiar a equipe assistencial.
3. Integrar as atividades de gestão de riscos.
4. Promover a notificação dos incidentes de segurança.
5. Estimular a participação do paciente no processo assistencial.
6. Aprender e compartilhar o aprendizado sobre segurança.
7. Implementar práticas de segurança.

O Plano de Segurança do Paciente — documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco, visando a prevenção e a mitigação dos incidentes desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente (RDC nº 36/2013, art. 3º, inciso IX) — é o instrumento que reúne esses 7 passos na prática de cada serviço, no âmbito do Programa Nacional de Segurança do Paciente (Portaria Ministerial 529/2013).

Pratique: Gestão de risco e os 7 passos

Avaliação de aprendizagem

Fechando o ciclo