Cultura justa: aprender com o erro

Um erro que a rotina tornou possível

Caso para análise

Em uma UTI Neonatal com 100% de ocupação, dois recém-nascidos prematuros — com quadros clínicos semelhantes — estavam internados em incubadoras vizinhas. Durante o plantão noturno, um técnico de enfermagem que cobria a escala de um colega, com sinais de fadiga por excesso de jornada, preparou um antibiótico. Ao se aproximar do leito, percebeu que a pulseira de identificação de um dos recém-nascidos havia escorregado — consequência da perda de peso fisiológica — e estava no fundo da incubadora. Confiando na memória e na etiqueta da incubadora, não solicitou a reposição da pulseira nem fez a dupla checagem. No mesmo instante, um alarme soou intensamente e uma equipe de emergência entrou no setor. Nessa distração, o profissional administrou a medicação de um recém-nascido no outro. O erro só foi percebido duas horas depois, quando a enfermeira da ala conferiu os prontuários e notou a discrepância entre a prescrição e o registro de administração.

Duas formas de olhar para o erro: sujeito e sistema

Diante de um erro, o psicólogo James Reason descreve duas formas possíveis de abordagem. A abordagem do sujeito se detém nos atos inseguros de quem estava na ponta do cuidado — o esquecimento, a desatenção, o descuido — e busca, no limite, um culpado. A abordagem do sistema parte de outro pressuposto: erros ocorrem porque um sistema mal elaborado combina falhas ativas (as ações ou omissões de quem estava diretamente envolvido, visíveis e imediatas) com falhas latentes (condições silenciosas — de organização, de dimensionamento de equipe, de tecnologia disponível — que já existiam antes do erro e o tornaram possível).

Reason também descreve esse funcionamento pelo modelo conhecido como "Teoria do Queijo Suíço": cada camada de proteção de um sistema de saúde (protocolos, checagens, tecnologia, supervisão) tem falhas, como fatias de queijo suíço com furos. Um incidente só ocorre quando os furos de várias camadas se alinham ao mesmo tempo — nenhuma falha isolada, sozinha, costuma ser suficiente. É por isso que investigar um evento adverso significa perguntar quantas camadas de proteção falharam simultaneamente, não apenas qual pessoa estava de plantão.

Investigando o caso: o Protocolo de Londres

O diagrama de Ishikawa e os 6 M's, já explorados no Módulo 2, são uma ferramenta de análise de causa raiz. Para investigar este caso, o módulo usa uma ferramenta diferente e mais recente, desenvolvida especificamente para incidentes de saúde: o Protocolo de Londres (Vincent, Taylor-Adams e Stanhope, 1998; revisão de Vincent et al., 2024). Baseado no modelo de acidente organizacional de James Reason, ele organiza a investigação em 8 categorias de fatores contribuintes — do paciente ao contexto institucional mais amplo — evitando parar na causa mais óbvia e superficial.

Da causa à ação: barreiras de força diferente

Nem toda ação de melhoria tem a mesma força. Diante das causas identificadas no caso, quatro ações foram estruturadas, cada uma com um nível de força diferente:

Padronização da passagem de plantão à beira do leito

Com conferência obrigatória das pulseiras e dos cartões da incubadora durante a transição de turno, e a pergunta sobre o nome do recém-nascido dirigida aos pais sempre que possível.

Dupla checagem para identificação e medicação — recomendação intermediária

Antes de qualquer administração de medicamento, dois profissionais conferem os dados da pulseira com a prescrição e o rótulo do medicamento — essencial quando os pais não estão presentes.

Rastreabilidade por código de barras — recomendação forte

Checagem à beira do leito via código de barras nas pulseiras e etiquetas de medicação — reduz drasticamente falhas de identificação ao introduzir um controle sistêmico, menos dependente da atenção individual.

Monitoramento e reposição imediata de pulseiras

Diante da perda de peso fisiológica do recém-nascido, a integridade e o ajuste da pulseira devem ser verificados em todo momento de cuidado — e repostos de imediato, preferencialmente na presença dos pais.

A esses quatro pontos soma-se o gerenciamento do ambiente e dos fatores humanos: reduzir ruídos que dificultam a comunicação e dimensionar a equipe de forma a evitar a fadiga e a sobrecarga — fatores contribuintes críticos para lapsos e atos inseguros.

Cultura justa: notificar sem medo

Os princípios da gestão de riscos e os 7 passos para a segurança do paciente (NPSA, 2004), já vistos no Módulo 2, sustentam a base sobre a qual se apoia este módulo. Aqui, o foco é o que torna esses princípios praticáveis no dia a dia: uma cultura justa, na qual a equipe se sente segura para notificar um erro sem medo de punição. A tendência humana, diante de um erro, é procurar uma causa ou um culpado — julgamentos rápidos e a culpabilização de uma pessoa tendem a obscurecer uma verdade mais complexa e a impedir que o processo seja de fato corrigido. Uma cultura de segurança positiva se apoia na confiança mútua: os profissionais notificam porque confiam que a instituição vai investigar as causas, não procurar quem punir.

Isso se traduz em práticas concretas: sistemas de notificação de eventos adversos voluntários, não punitivos e confidenciais; rotinas de compartilhamento e discussão dos incidentes entre as equipes; e, quando fatores humanos estão envolvidos na causa, o uso de uma matriz de responsabilização — que distingue um erro humano previsível de uma violação deliberada de norma — para orientar a resposta mais justa, em vez de uma punição automática. A notificação ao NSP e ao sistema nacional (Notivisa) deixa de ser um risco pessoal e passa a ser parte do processo de aprendizagem da instituição.

O Plano de Segurança do Paciente

O Plano de Segurança do Paciente é o documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco, visando a prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente (RDC nº 36, de 25 de julho de 2013, art. 3º, inciso IX). Instituído pela Portaria Ministerial nº 529/2013, contribui para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) é a instância responsável por conduzir esse plano na prática.

Aplicando ao caso

Fechando o módulo — e o curso